27 Nisan 2023 – Koltuğunuzda oturduğunuzu hayal edin. yerel berber dükkanı ve sıranızı beklerken sağlık bakımınızı hemen orada halledin.
Bu zaten bir dereceye kadar oluyor. Ve COVID-19 salgını, birinci basamak sağlık hizmeti ziyaretinin doktorun muayenehanesinden daha da çözülmesine yardımcı olarak, hastaların video veya diğer sanal yollarla doktorlarına erişim talep etmelerini sağladı. Uzmanlar durumu fark etti ve hastalara bulundukları yerde ulaşmaya daha fazla odaklanmaları gerektiğini söylüyorlar.
Birinci basamak sağlık hizmeti ortamı geliştikçe hastalar, yapay zekanın (AI), elektronik hasta kayıtlarının ve genellikle kendi cihazlarının büyük ölçüde yardım ettiği bir ekibin bakımlarına yaklaşmasını bekleyebilir. Hastaların yakın gelecekte güvenemeyeceği şey, seçtikleri bir zamanda bir birinci basamak doktorunu görme yeteneğidir.
Uzmanlar, teknolojinin ve ekip yaklaşımının, hastaları tedavi etmek ve birinci basamak tedavisine ihtiyaç duyan hastaları belirlemek için yollar açmaya devam edeceğini söylüyor. (Eczacıların yetersiz hizmet alan bir hasta popülasyonunda hipertansiyonu başarılı bir şekilde tedavi ettiği berber dükkanı deneyi buna bir örnektir.) Sağlık hizmeti uzmanlarının karşılaştığı en büyük zorluk, birinci basamak doktorlarının endişe verici eksikliği ve daha fazlasını üretmeye yönelik teşviklerin olmamasıdır.
Körfez Eyaletinde tıbbi bakım kalitesini iyileştirmeye çalışan, kar amacı gütmeyen bir sağlık hizmeti paydaşları grubu olan Massachusetts Health Quality Partners’ın başkanı ve CEO’su Barbra G. Rabson, “Boru hattı sorunlu” dedi. “Oldukça iç karartıcı.”
2021’de Amerikan Tıp Kolejleri Birliği öngörülen ABD’nin 2034 yılına kadar 17.800 ila 48.000 birinci basamak hekimi açığıyla karşı karşıya kalacağı. O zamana kadar, bu sağlayıcılara en çok güvenecek olan 65 yaş ve üstü Amerikalıların nüfusu %42,4 artacak.
Bu arada, mevcut doktor arzının kendisi grileşiyor. Rabson, Massachusetts birinci basamak doktorlarının üçte birinin 60 yaş ve üzerinde olduğunu söyledi. Amerikan Tıp Kolejleri Birliği, önümüzdeki on yılda ülke çapındaki aktif doktorların beşte ikisinin en az 65 yaşında olacağını ve çıkışları izleyeceğini tahmin ediyor.
Uyarı, COVID döneminde doktorların emekli olmasına tanık olan doktorlar veya hastalar için sürpriz değil. Stanford Tıp Okulu’nda birinci basamak ve halk sağlığı konusunda uzmanlaşmış bir klinik tıp profesörü olan MD Sang-ick Chang, mahallesinde yaşananları izledi.
“Bölgeye taşınan insanlar, [primary care doctor] mücadele ediyor ve uzun bir bekleme listesine alınıyor” dedi. “Hiç doktor olmadığı için kendimi kötü hissediyorum.”
Uzmanlar, sağlayıcı havuzunu yenilemenin kolay olmayacağını söylüyor.
Amerikan Tıp Kolejleri Birliği Araştırma ve Eylem Enstitüsü İcra Direktörü Dr. Atul Grover, “Yarın tüm bu doktorları üretemeyiz,” dedi. Ülkenin en iyi tıp fakültelerinin çoğunun aile uzmanlık eğitim programları yoktur. Rabson, “Birinci basamak doktorlarını eğitmeye bile çalışmıyorlar” dedi.
Uzmanlara göre tıp fakültesi öğrencilerinin kariyer seçimlerinde para büyük rol oynuyor. Chang, birinci basamak sağlık hizmetinin “tüm tıp alanında en düşük ücretli, en düşük ücretli uzmanlık alanı” olduğunu söyledi.
Bir birinci basamak doktorunun yıllık kabaca 250.000 Dolarlık maaşı çoğu insan için bol olsa da, tıp fakültesi öğrencileri – özellikle düşük gelirli olanlar – ortopedi veya dermatoloji alanında bir kariyerin bunun iki veya üç katını kazanabileceğini görüyorlar.
Grover, “Birincil tıp yapmak isteyenler var,” dedi, ancak “gelir beklentileri bir fark yaratıyor.”
Stanford Tıp Okulu birinci basamak bölüm şefi MD Kirsti Weng Elder, “Hastaları sevdiğim için birinci basamak sağlık hizmetine girdim” dedi. İşinden iyi ama mutlaka “muhteşem” olmayan bir maaş almak istiyordu. Ancak bugün tıp fakültesinden 500.000 dolar borçla ayrılan insanları görüyor, bu onun bıraktığının beş katı ve “bu borcu ödemeniz gerekiyor.”
Ayrıca, 1960’larda olduğundan 10 kat daha fazla tıbbi uzmanlık alanı var, dedi Grover ve geri ödeme sistemi, pratisyen hekimlere göre prosedürleri destekliyor.
Stanford’da dahiliye profesörü olan MD Abraham Verghese bir e-postada “Birinci basamak sağlık hizmetlerini hafife alıyoruz ve bu geri ödemeye yansıyor” dedi. “Amerikan sağlık hizmetlerinde, bir şeyler yapmaya büyük önem veriyoruz. ile bir şeyler yapmaktan çok insanlar için insanlar. … Kişinin yaşlanan ebeveyni için birinci basamak sağlık hizmeti bulmak, kalp kapakçığını değiştirmeye istekli bir uzman bulmaktan çok daha zordur.”
Rabson, özel birinci basamak sağlık hizmetlerinde pandemi tarafından daha da kötüleşen düşüşün hastanelere de yayıldığını söyledi. Hastane doktorlarının ortaya çıkışı, birinci basamak doktorlarının bir hastanede hastaları hakkında danışmanlık yapmak için daha az zaman harcaması anlamına geliyor ve bu da doktorların tercih edeceği bakım sürekliliğini daha da bozuyor.
Yine Stanford’da birinci basamak ve halk sağlığı profesörü olan Baldeep Singh, “Özel muayenehane bir nevi ölü,” dedi.
Onun yerine hastanelerin veya Optum (Harvard Vanguard’ın sahipleri), CVS (Minute Clinics’i işleten), Amazon (Şubat ayında One Medical’i satın alan) ve Teladoc gibi sanal ilk sağlayıcılar gibi özel şirketlerin sahip olduğu ekip tabanlı bir sistem var. Sağlık. Facebook’un ana şirketi Meta bile “metaverse” aracılığıyla sanal bakıma giriyor.
Aynı gün randevu veren bu firmalar, 3 ay doktor beklemeye sabrı olmayan potansiyel hastalara hitap ediyor.
Lee Schwamm, MD, “Amazon’a gidiyorsunuz çünkü satın almak istediğiniz bir şeyi bulup yarın alabilirsiniz.” Yale New Haven Health’in baş dijital sorumlusu, yakın tarihli bir Massachusetts Tıp Derneği konferansında sağlık hizmetlerine yönelik zorlukları ele aldığını söyledi. “Geleneksel olarak sağlık hizmetlerinde yer almayan birçok şirketin bu rolü oynamak istediğini göreceğiz çünkü bu tür şeyleri nasıl yapacaklarını çok iyi biliyorlar.”
Sosyal medya platformlarının yaygınlaşması, özellikle genç hastalar için birinci basamak sağlık hizmetlerine de sıçradı. Weng Elder, “İnsanlar gerçekten her zaman anında erişim istiyor ve insanlar randevu almaya alışkın değil” dedi. Çocuklarım bunun ne anlama geldiğini bilmiyor” dedi.
Toto’da olduğu gibi, pandemik kilitlenmeler başladığında hastalar birinci basamak ziyaretinin geleceğine bir göz attı. Oz sihirbazı, tam olarak hazır olmayan bir sistemin üzerine televizyon perdesini araladı. Weng Elder, COVID’den birkaç yıl önce telesağlığı kullanan ilk doktorlardan biri olduğunu söyledi. “Denemek için heyecanlandık ve çok çok kötü bir şekilde benimsendi,” diye hatırladı. “İnsanlar bunun garip olduğunu düşündü.” Ama onlar farkına bile varmadan, doktorlar buna zorlandı ve “insanlar birdenbire bunun iyi bir şey olduğunu anladı.”
“Video sizi hastanızın evine davet ediyor,” diye devam etti. “Dağınık bir evleri mi yoksa düzenli bir evleri mi olduğunu görebilirsiniz. Onlardan buzdolabını açmalarını, ilaçlarını göstermelerini isteyebilirsin, bırak ben dolaşayım.” Aile üyeleri de sohbete davet edilebilir.
Doktorların şu anda birinci basamak ziyaretlerinin %20 ila %30’unu oluşturduğunu söylediği video ziyaretleri, hastaları hastaneye veya ofise gitmek için gereken zamandan ve masraftan da kurtarıyor; bu, hareket kabiliyeti kısıtlı olan veya sağlayıcısından uzakta yaşayan hastalar için bir nimet.
Doktorlar, teşhisin %80’inin hastanın geçmişinden -algoritmaların ve yapay zekanın büyük ölçüde yardım ettiği-, geri kalanının ise fizik muayeneden geldiği kuralına uyarlar. Chang, “Göğüs ağrısı bir elektrokardiyogram gerektirir” dedi. “Bunu bir video ziyaretinde yapamayız.”
Düzenli doktoru olmayan hastalar kaybeder ve Grover büyüyen bir sorun görür. “Hastalar yaşlanıyor, birden fazla tıbbi hastalığı var ve hastanedeki hastaların daha da hasta olduğunu görüyoruz.”
Bir birinci basamak doktorunun yardımıyla kontrol altına alınabilen bir durum, acil bakımda tedavi edilen bir durum haline gelir.
Doktorlar, ülkenin yarısındaki bir acil serviste hastanın nasıl tedavi edildiğini görmelerine olanak tanıyan elektronik sağlık kayıtlarının, farklı kayıt tutma sistemlerinin artık birbirleriyle daha iyi iletişim kurduğu noktaya kadar geliştiğini söyledi. Ancak başka bir yaklaşımın da birincil bakım ekibinden biri olduğunu söylediler – bazen gerekli olmadıkça doktoru ihmal etmek.
Singh, “Bu çok daha iyi bir takım sporu” dedi. “Bana yardım eden bir eczane ekibim var. Depresyondaki hastalar konusunda bana yardım edecek bir sosyal hizmet görevlim var.” Ekipte ayrıca pratisyen hemşireler, vaka yöneticileri ve doktor asistanları da bulunmaktadır.
Wang Elder, böyle bir ortamda birkaç yıl içinde “Birinci basamak doktorlarını insanların yöneticisi olarak görebilirim” dedi. “Yapılması gereken kritik konuşmaları olan insanları görmeye başlıyorlar.”
Yale’den Schwamm, bunu Bloomingdale’s’in yanı sıra Walmart’tan alışveriş yapan insanlara ulaşmak olarak tanımladı. Diyabet ve ateroskleroz gibi durumlar “bulaşıcı bir şekilde bulaşıcı” değil, “sosyal olarak bulaşıcıdır” ve daha sonra değil, daha erken ele alınması gerektiğini söyledi.
Berber dükkanı araştırması, kan basıncını kontrol etmeye yardımcı olmak için 941.000 Siyah erkeğe ulaşan genişletilmiş bir programın 8.600 büyük (ve maliyetli) kardiyovasküler olayı önleyeceğini söyledi. Ve program başlangıçta birinci basamak doktorlarını bile kullanmıyordu.
Grover, “Eczacılar inanılmaz derecede iyi eğitimli ve yetenekli,” dedi. “Uzmanlıklarının dışında kalan şeyleri anlıyorlar.”
İşin püf noktası, sigortacıları bu tür programları satın almaya ikna etmektir. “Ödeyenlerin, beklediğimiz türde bir bakım için geri ödeme yapma biçimleri konusunda daha yaratıcı ve esnek olmaları gerekiyor.”
Dijital uçurum genişlemekle tehdit ediyor. Doktorlar, önümüzdeki birkaç yıl içinde giderek daha fazla hastanın telefonlarından, Fitbit’lerinden ve kan basıncı ve glikoz monitörlerinden bilgi yükleyebileceğini düşünüyor.
Harvard TH Chan Halk Sağlığı Okulu’nda sağlık politikası yönetimi profesörü olan PhD Niteesh K. Choudhry, Massachusetts konferansında cihazların hastalara kendi bakımları üzerinde daha fazla kontrol sağlarken sağlayıcılardan daha az iş gerektirdiğini söyledi.
“Öz yönetim, birinci basamak yönetiminden daha iyi kan basıncı kontrolüne yol açtı” dedi. “Sorumluluğunu üstlendiğimiz ve hastaların gerçekten daha iyi olabileceği pek çok sağlık hizmeti olduğunu hayal etmemiz gerekiyor.”
Doktorlara, hastaların “oldukları yerde – biz ofislerimizde değil” ne durumda olduklarına dair daha iyi bir bakış sunuyorlar.
Rabson, bu tür cihazların, bir hastanın birinci basamak doktoru olması durumunda kullanılmasının çok daha muhtemel olduğunu söyledi. Ve Weng Elder ekledi, “Paran varsa, bir Bluetooth BP monitörü alabilirsin. Eğer fakirsen, yapmazsın. Bu bir eşitsizlik olacaktır.”
Grover, cihazların kırsal alanlardaki insanlara ancak makul bir geniş bant varsa yardımcı olacağını söyledi. Ancak eşitsizlikler, kişinin o kentsel alanda nerede yaşadığına bağlı olarak yaşam beklentilerinin yıllarca değişebildiği kentsel alanlarda da ortaya çıkıyor.
Birinci basamak doktorları yılda ortalama 1.500 hastayla ilgileniyor ve zamanlarının çoğunu hastaların elektronik sorularını yanıtlamak için harcıyor.
Chang, “İnsan gücü krizi, bir MD olmayacağı için size bir MD’den çok bir pratisyen hemşire veya hemşire asistanı teklif edilme olasılığının çok daha yüksek olduğu anlamına geliyor” dedi.
“Alternatif çözüm iyi, belki birinci basamakta MD’lere ihtiyacımız yok. Belki vazgeçeriz.”