Sonunda doktorunuzla randevu almak için haftalarca beklersiniz ve ardından sağlıkla ilgili tüm endişelerinizi tartışma şansınız olmaz. Doktorunuz ilgili görünüyor, ancak acele etti. Doktorlar cana yakın ve yardımseverdi, hastaların endişelerini dinlemek ve sorularını yanıtlamak için zaman ayırıyorlardı. Şimdi sanki bir montaj hattındaymış gibi kutuları işaretliyor ve hastaları görüyor gibiler. Bu nasıl oldu?
Kısa cevap: Doktorlar artık sizin için çalışmıyor. Büyük şirketler için çalışıyorlar.
Son birkaç on yılda, sağlık hizmetleri radikal bir dönüşüm geçirdi. Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi’nde sağlık hizmetlerinin bu yönünü inceleyen bir araştırmacı olan MD Jane Zhu, “Sağlık hizmetleri sistemiyle ilgili verilere genel olarak baktığımızda, gerçekten hızlı bir konsolidasyon görüyoruz” diyor. Şirketler hastane sistemlerini, bakım evlerini, muayenehaneleri ve eczaneleri satın alıyor. Physicians Advocacy Institute tarafından hazırlanan 2021 tarihli bir rapora göre, Amerikalı doktorların neredeyse dörtte üçü hastanelerde veya diğer kurumsal kuruluşlarda çalışıyor. Bu canavarları yönetenler doktor değil. Sağlık hizmeti şirketlerinin çoğu yönetim kurulu üyesinin geçmişi tıpta değil, büyük ölçüde finans ve iş dünyasındadır. Kâr amacı gütmeyen kuruluşlar bile kamu hizmeti kuruluşlarından çok şirketler gibi çalışır. Sağlık hizmetlerinde, Oregon Health & & Tıp Profesörü Thomas G. Cooney, “Sağlık hizmetleri kuruluşları birbirleriyle rekabet ettikçe ve pazar payı için açı oluşturdukça, kâr amacı güden ve gütmeyen kuruluş arasındaki ayrım bulanıklaştı” diyor. Bilim Üniversitesi ve Amerikan Hekimler Koleji Mütevelli Heyeti başkanı.
Bir başka konsolidasyon itici gücü, özel sermaye veya Zhu’nun ifadesiyle “steroidler üzerinde konsolidasyon”. Özel sermaye şirketleri, mevcut sağlık işletmelerini mümkün olduğu kadar kârlı hale getirmek için satın alır ve bunları 5 yıl kadar bir süre içinde kar elde etmek için yeniden satma hedefiyle satın alır.
İlk bakışta, kurumsallaştırılmış sağlık hizmetleri kötü bir fikir gibi görünmüyor. Dümende iş adamlarının olması, tüm işletmeyi daha verimli hale getirebilir. Başka bir deyişle, başka herhangi bir işi yürüttüğünüz gibi ilaç işletmek, sağlık hizmetlerini daha iyi hale getirebilir.
Ama öyle olmadı. Bunun yerine, yıllarca giderek şirketleşen tıbbın ardından, daha yüksek maliyetler, daha derin tıbbi borçDaha iflaslar – ve daha kötü sağlık hizmetleri.
göre bir rapor The Commonwealth Fund tarafından bu Ocak ayında yayınlanan ABD, sağlık hizmetlerine diğer tüm yüksek gelirli ülkelerden daha fazla harcıyor, ancak bu tür evrensel sağlık hizmetleri olmayan tek ülke. Ancak tüm bu para Amerikalılara birinci sınıf sağlık satın almıyor. ABD, doğumda en düşük yaşam beklentisine, önlenebilir veya tedavi edilebilir durumlar için en yüksek ölüm oranlarına ve yüksek gelirli ülkeler arasında en yüksek anne ve bebek ölüm oranına sahiptir.
Bu arada, bu standart altı sağlık hizmeti için ödeme yapmak giderek zorlaşıyor. Sağlık harcamaları açıklandı 1960’ta ABD GSYİH’sının %5’i. 2020’de neredeyse %20 idi.. göre bir rapor Kaiser Aile Vakfı tarafından 100 milyon Amerikalı sağlık hizmeti borcuyla mücadele ediyor.
Ne yanlış gitti?
Tıbbın amacı hastalara bakmaktır. İşletmenin amacı kar elde etmektir. Bu hedefler çatıştığında, hasta önce gelmelidir – ama her zaman olan bu değildir. Zhu, “Sağlık hizmetlerine kurumsal katılımla ilgili temel endişe, kârı her şeyin üzerinde tutma riskinin olmasıdır” diyor. Aslında bu iş modelinde bu neredeyse kaçınılmaz. Yatırımcıların sahip olduğu bir işletmeyi yönetenler, yatırımcılarının kar elde etmesini sağlamakla yükümlüdür.
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri’nin eski yöneticisi ve Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Enstitüsü’nün eski CEO’su MD Donald Berwick, “ABD sağlık hizmetlerinde finansal kişisel çıkarların pençesi, tehlikeli ve yaygın sonuçları olan bir boğucu hale geliyor” diye yazdı. içinde Ocak başyazısı içinde Amerikan Tabipler Birliği Dergisi (JAMA).
Bu “tehlikeli ve yaygın sonuçlar” sağlık sisteminin tamamında görülebilir. Örneğin, ABD acil servis odalarının dörtte biri, özel sermaye gruplarının sahip olduğu personel firmaları tarafından yönetilmektedir. Mümkün olduğu kadar çok kâr elde etme hedefine uygun olarak, bu firmalar genellikle kadrolu doktor sayısını azaltıyor, bu da hastalar için daha uzun bekleme sürelerine ve doktorlarla daha az süreye neden oluyor. Zhu ve meslektaşları tarafından yapılan araştırma, özel sermaye şirketleri tarafından satın alınan gastroenteroloji, dermatoloji ve oftalmoloji uygulamalarının, doktorların sahip olduğu kliniklere göre daha fazla hasta gördüğünü ve ziyaretler için daha fazla fatura ödediğini ortaya çıkardı.
Cooney, üretkenlik ve dolayısıyla daha yüksek kar için yapılan baskıda, doktorlara günde daha fazla hastayla ilgilenmeleri için baskı yapıldığını ve böylece bir doktorun her hasta için ayırdığı zamanı ve ilgiyi azalttığını söylüyor. Bu, bir doktorun belirli bir ziyarette hastanın ele almak istediği tüm sorunları tam olarak ele alamayacağı anlamına gelir. Aynı zamanda, erken fark edilirse daha az ciddi olabilecek sağlık sorunlarının çok geç olana kadar göz ardı edilebileceği anlamına gelir; Bir ayağın kesilmesi zamanı gelene kadar şeker hastalığı atlanabilir. Temple Üniversitesi’nde acil tıp profesörü ve başkanı olan Dr. Robert McNamara, “Doktorlar bu firmalar için denklemin en pahalı kısmıdır” diyor. “Onları olabildiğince çok çalıştırarak bu kaynağı en üst düzeye çıkaracaksınız.” Bu acele etme ve kurumsal liderliğin talepleriyle mesleğin taleplerini dengeleme baskısı, bir krize yol açtı. tükenmişlik sağlık hizmeti sunucuları arasında.
Doktorlar başka baskılarla da karşı karşıyadır. McNamara yakın zamanda acil tıp doktorlarının çalışma koşulları üzerine bir çalışma yayınladı. Çalışma için ankete katılan doktorlar, ayakta hasta olarak tedavi edilebilecek hastaları kabul etmeye (ancak sigortaları kabulü karşılamıyorsa Medicare hastalarını eve göndermeye), klinik olarak gerekli olandan daha fazla laboratuvar ve görüntüleme testi istemeye ve taburcu etmeye baskı yapıldığını bildirdi. veya sigortasız hastaları transfer edin.
Ayrıca, bu sağlık hizmeti modeli doktorlar ve hastaları arasındaki ilişkiye zarar verebilir. Hastalar doktorlarını bir sağlık endişesiyle ziyaret ettiklerinde, hangi testlere veya görüntülemelere ihtiyaç duyabilecekleri, hangi ilaçları almaları gerektiği ve çeşitli tedavilerin riskleri ve faydaları konusunda onlara tavsiyelerde bulunmak için yılların eğitimine ve deneyimine sahip doktorlara güvenirler. Cooney, “Doktorun bu kararları finansal kuruluşların veya diğer üçüncü şahısların çıkarlarını değil, hastanın çıkarlarını en iyi şekilde düşünerek verdiğine güveniyorlar” diyor. Kurumsal tıp bu güveni aşındırır.
Yakın zamana kadar çoğu doktor hala özel muayenehanelerde çalışıyordu. Şimdi, neredeyse %70 ABD’deki doktorların oranı şirketler ve hastaneler için çalışıyor.
Hastalar sağlık hizmetlerinin ardındaki canavarı yeni öğrenmeye başlıyorsa, doktorlar her gün yüzüne bakar. Ama yüksek sesle konuşmak tehlikeli olabilir. İstihdam edilen doktorlar genellikle herhangi bir yasal süreç olmaksızın kendi iradeleri ile kovulmalarına izin veren sözleşmeler kapsamında çalışırlar. Birçoğu makul bir şekilde konuşmanın işlerine mal olacağından korkuyor. Ocak 2017’de Missouri acil durum doktoru Raymond Brovont, işten çıkarmak Pediatrik acil servisteki personel düzeyiyle ilgili güvenlik endişelerini dile getirdikten sonra, bir acil servis personel şirketi olan EmCare tarafından.
Bu, McNamara’nın işaret ettiği gibi, işi “zarar vermemek, hastanın çıkarını ön planda tutmak” olan doktorlar için çok büyük bir sorun.
Bununla birlikte, doktorlar konuşuyor. Konuştukları yerlerden biri mahkeme.
Otuz üç eyalet artı Columbia Bölgesi, kurumsal tıp uygulamalarına ilişkin bazı kısıtlamalara sahiptir. Bu düzenlemelerin arkasındaki fikir, “ticari çıkarların hekim-hasta ilişkisine müdahale etmemesini sağlamak, hasta için en iyisini yapmaya yemin eden doktorun hasta bakımını etkileyebilecek kararları veren kişi olduğunu, Wall Street’ten biri değil,” diye açıklıyor McNamara. Ancak şirketler bu düzenlemeleri nasıl atlatacaklarını anladılar.
Amerikan Acil Tıp Akademisi Hekim Grubu (AAEM-PG), özel sermayeli bir doktor personel şirketi olan Envision Healthcare’e, hekimlerin sahip olmadığı uygulamaları yasaklayan Kaliforniya yasalarını ihlal ettiği için dava açtı. Diğer eyaletlerde de benzer davalar sürüyor. AAEM-PG’nin baş tıbbi sorumlusu olan McNamara, “Mahkeme kararları alarak, daha sonra sektörü sarsacak bir emsal oluşturmaya çalışıyoruz” diyor. Ancak yaklaşımın zaman alıcı ve maliyetli olduğunu kabul ediyor.
Bu arada doktorlar, kendilerini ve hastalarını korumanın en iyi yolu olarak giderek daha fazla toplu pazarlığa yöneliyor. Daha adil sözleşmeler ve işlerini kaybetme korkusu olmadan hastaları savunabilme yeteneği, sadece doktorları değil hastalarını da koruyacaktır. Amerikan Tabipler Birliği’ne göre, 2019 itibariyle yaklaşık 70.000 Amerikalı doktor, 2014’e göre %26’lık bir artışla sendika üyesiydi. Yeni doktorlar daha da hevesli görünüyor. Yerleşik doktorları temsil eden bir birlik olan Interns and Residents Committee, 2020’den bu yana 17.000’den 24.000’e çıktı.
Ancak nihayetinde çözüm halkta olabilir.
Hastaları ağ dışı bakım için beklenmeyen faturalardan koruyan federal yasa Sürpriz Yok Yasası 2022’de yürürlüğe girdi. Bu, vatandaşların tabanda örgütlenmesinin doğrudan bir sonucuydu, diyor. Endüstri buna karşı lobi yaptı, ancak Kongre halkı dinledi. McNamara, “Kızmak kesinlikle değişimi etkileyebilir” diyor.
“düzeltmeyeceğiz [health care] onu metalaştırma yönünde ilerlemeye devam edersek,” diyor Cooney. Tutarlı, rasyonel ve uygun şekilde finanse edilen bir sağlık sistemine ihtiyacımız var.” Bunun tam olarak neye benzeyeceği hala tartışılması gereken bir konu, ancak öğrenilecek pek çok örnek var. Cooney, ABD’nin ilham almak için sağlık hizmetlerinin daha ucuz ve sonuçların daha iyi olduğu Avrupa modellerine bakması gerektiğini öne sürüyor. Pek çok Amerikalı için, ABD sağlık sistemiyle ana karşılaştırma noktası, ülkenin birçok hastanesini yöneten Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetidir. Ama Robert Derlet, MD, Kaliforniya Üniversitesi Davis Tıp Fakültesi’nde fahri profesör ve şu kitabın yazarı: Amerikan Sağlık Hizmetlerinin Şirketleştirilmesi: Sağlık Hizmetleri Sistemimizi Nasıl Kaybettik?, bunun yerine, kamu-özel yaklaşımı “İngiltere’deki kadar katı olmayan” Hollanda gibi daha az bilinen sistemlere sahip ülkelere işaret ediyor. İlaç maliyetlerini kontrol altında tutmak için doktorlar, eczacılar ve sağlık sigortacılarından oluşan komiteler maksimum fiyatları müzakere eder ve Derlet’in işaret ettiği gibi “Amerika Birleşik Devletleri’nde yarı fiyatına sağlık hizmeti sunar.”
“Kurumsal ilaç ister misin? Bir CEO’nun amacı sizden para kazanmak mı?” Derlet’e sorar. “Yoksa amacın size yardım etmek olduğu sosyalleştirilmiş bir sistem mi istiyorsunuz?”