İlaç Formülleri Nasıl Çalışır?

Sağlık sigortası planınız, kapsadığı ilaçların bir dizini olan formüler adı verilen bir liste içerir. Bir reçete yazmanın size ne kadara mal olduğu konusunda hayrete düştüyseniz, ilacın formülerinizde olmaması olasıdır.

Formüler ayrıca tercih edilen ilaç listesi (PDL) olarak da adlandırılır. İlk bakışta, bunu anlamak için bir dekoder halkasına ihtiyacınız olduğunu düşünebilirsiniz. Ancak PDL’nizi anlamak, ihtiyacınız olan ilaçlar için en düşük fiyatı ödemenize yardımcı olabilir.

İlaç Formülünüzü Anlayın

Planınızın listesi doktorlar ve eczacılardan oluşan bir komite tarafından oluşturulur. Healthinsurance.org için lisanslı bir sigorta komisyoncusu ve analisti olan Louise Norris, grubun formülerin güvenlik, etkinlik ve genel değere dayandığından emin olmak için birlikte çalıştığını söylüyor.

Bir PDL, ilaçları, size ne kadara mal olduklarına bağlı olarak, genellikle üç ila beş olmak üzere katmanlara ayırır. Norris, 1. Aşamadaki ilaçların en ucuz ve genellikle daha yüksek, daha pahalı katmanlardaki markalı ilaçların jenerik versiyonları olduğunu söylüyor.

Sigorta planınız olası her ilacı kapsamayabilir. PDL’nizin açık veya kapalı olmasına bağlıdır.

Açık bir formül ile, sağlık planınız FDA tarafından onaylanan herhangi bir ilacı kapsar. “Hayal edilebilecek herhangi bir ilaç bir seviyede. En kötü durum senaryosu, en pahalı ilaçların en üst sıralarda yer almasıdır” diyor.

Pek çok ticari planın açık veya buna çok yakın olduğunu söylüyor.

Botta, kapalı bir formüler ile “hiçbir seviyede olmayan ve bu nedenle ilaç avantajlarınıza tabi olmayan bazı ilaçlar vardır” diyor.

Amerikalıların üçte biri, düşük gelirliler için devlet tarafından finanse edilen sağlık sigortası olan Medicaid’i kullanıyor, diyor. Bu planların çoğu kapalı formülerlere sahiptir.

Formülünüzü Nerede Bulabilirsiniz?

Sigorta planınızın web sitesine gidin ve arayın. “Uyuşturucu bul” veya “kapsamlı ilaçlar” gibi bir sekmenin altında olabilir. Formüler ilaçları listeleyebilir:

• alfabetik olarak
• katmana göre
• İlaç türüne göre
• Tıbbi duruma göre tedavi ederler

Botta, aradığınız ilacı bulamıyorsanız, bilgi almak için sigorta kartınızdaki numarayı arayın, diyor.

Norris, “Sağlık planınızın, ilacınız formülerde değilse, kapsanan alternatifleri gösteren etkileşimli bir formüler sayfası olduğunu görebilirsiniz” diyor. Ayrıca, ilacınız daha yüksek bir seviyedeyse, size daha düşük seviyeli alternatifler sunabilir, diye ekliyor.

PDL genellikle kapsamınız hakkında aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer önemli bilgileri içerir:

• Ön Yetkilendirme (PA) veya planınızın bir ilacı kapsanmak için ön onay almanızı gerektirip gerektirmediği
• Adım Terapisi (ST), bu, durumunuz için işe yarayıp yaramadığını görmek için önce daha ucuz ilaçları denemeniz gerektiği anlamına gelir.
• Miktar Sınırları (QL), bir ilacın yalnızca belirli sayıda yeniden doldurma veya günde belirli sayıda doz için kapsanması durumunda

Çoğu formüler, her takvim yılının başında değişir. Yılın ilk ikmalini sipariş etmeden önce, ilaçlarınızın hala listede olduğundan, jeneriklerle değiştirilip değiştirilmediğinden veya ihtiyacınız olan yenilerinin eklenip eklenmediğinden emin olmak için kontrol edin.

Sağlık sigortası planınızı değiştirmeyi düşünüyorsanız, bir karar vermeden önce ailenizin tüm ilaçlarının formülerde olup olmadığını kontrol edin.

Paradan Tasarruf Etmek İçin Formülünüzü Tanıyın

Norris, 1. Aşama ilaçlar için düşük, sabit oranlı ortak ödemelerin yaygın olduğunu, ancak üst düzey ilaçlar için (maliyetin bir yüzdesini ödediğiniz) para güvencesinin yaygın olduğunu söylüyor. Maliyetlerinizi düşürmek için, varsa doktorunuzdan daha düşük bir seviyede bir ilaç isteyin.

Jeneriklerin markalı ilaçlar kadar iyi olup olmadığını merak edebilirsiniz. FDA onaylı jenerikler aynı bileşenlere sahiptir ve markalı muadilleri kadar etkilidir. Pahalı etkinlik ve güvenlik çalışmalarını tekrarlamak zorunda olmadıkları için daha ucuzdurlar. Ayrıca birçok farklı jenerik ilaç bulunabileceğinden daha fazla pazar rekabeti vardır.

Özellikle maliyet önemliyse, en güncel formül listesini doktorunuzla paylaştığınızdan emin olun. Botta, ihtiyaçlarınızı karşılayacak en düşük maliyetli seçeneği istediğinizi bilmelerini sağlayın.

Bazı durumlarda, sizin ve doktorunuzun yaratıcı olmanız gerekebilir. Örneğin, aynı ilacın standart salım versiyonu kapsanırken, uzatılmış salımlı bir ilaç kapsanmayabilir. Doktorunuz, daha sonra gün içinde farklı zamanlarda aldığınız kapalı ilaçlar için bir reçete yazabilir. Bu, zaman salımlı bir ilacın etkisini taklit edebilir.

İlaçlarınız Formülerde Değilse Ne Yapmalısınız?

Sağlık planınızın listesinde olmayan bir ilaca ihtiyacınız varsa, doktorunuz sizin için bir formüler istisna talebi gönderebilir. Norris, bunu birkaç nedenden dolayı yapmanız gerekebileceğini söylüyor.

• Formülerdeki alternatiflere alerjiniz var.
• PDL’de alternatifleri zaten denediniz ve işe yaramadılar.
• Formülerdeki ilaçlar, aldığınız diğer ilaçlarla zayıf etkileşime girebilir.
• Formüler ilaçlar, sahip olduğunuz diğer sağlık koşulları nedeniyle sorunlara neden olabilir.

Sigorta planlarının yeni onaylanmış ilaçları formülerlerine eklemesi genellikle biraz zaman alır. Doktorunuz, tıbbi ihtiyaçlarınız için yepyeni bir ilacın en iyi veya tek seçenek olduğunu düşünüyorsa, sağlık planınız henüz yeni ilacı kapsamaya başlamadıysa, bir formüler istisnası sunabilir.

Sigorta sağlayıcınızın formüler bir istisna sağlayacağının garantisi yoktur. Değilse, temyiz süreci var. Bir iç itirazla başlar. Bu işe yaramazsa, sağlık planınız yerine üçüncü bir tarafça incelenen harici bir temyize gidebilir.

Botta, bunun bazen zorlu bir mücadele olduğunu söylüyor. İndirim aramak için ilacın üreticisinin web sitesine gitmenizi tavsiye ediyor. Eczacınız da tasarruf etmenin yollarını önerebilir.