WebMD, Andrew ve ailesinin akıl sağlığını ve güvenliğini korumak için Mary M. ve Andrew’un kimliğini ve yerini gizledi.
13 Mayıs 2022 ve Mary M. panik içinde. Sadece bir gün önce, bir hastane yetişkin oğlu Andrew’u derin bir psikoz halinde kabul etti. Hastane, onun rehberliğine karşı oğluna paranoyak sanrılarını uzak tuttuğunu söylediği tek ilaç olan klozapin yerine semptomlarını kötüleştiren haloperidol (Haldol) verdi.
Şimdi, hastane personeli ona telefonda kendisine zarar verdiğini söylüyor. “Ne yaptı?” o soruyor. Ama o oraya gelene kadar daha fazla ayrıntı vermeyecekler. Daha fazlasını öğrenmek için hastaneye koşar.
Mary, FDA’nın klozapin hakkındaki sert kurallarının tek bir rutin kan testini kaçırdıktan sonra ilaçlarını kestiği 2018’den beri oğlunu bu kadar hasta görmemişti.
Şimdi, nispeten istikrarlı geçen 4 yılın ardından, Andrew tekrar hastaneye gitti. Bu sefer, yanlış yönlendirilmiş bir birinci basamak doktorunun ona “klozapine ihtiyacı olmadığını” ve “sadece depresyonda” olduğunu söylemesinin ardından, kan testlerini kaçırmaya ve kendi kendini devam ettiren bir döngüde ilaçları atlamaya başladı. Sonuç aynıydı: klozapine erişimin kaybedilmesi, ardından sanrılar, tehdit edici sesler, paranoya, hastaneye yatış, fiziksel kısıtlamalar ve aylarca iyileşme.
Ama bu sefer bir şey daha var.
Her nasılsa, personelin onu yakından izlemesi gerekliliğine rağmen, Andrew parmaklarıyla sağ göz küresini çıkarmayı ve optik siniri tamamen kesmeyi başardı – gerekli oda kontrolleri arasındaki 15 dakikada başarması kolay bir şey değil.
Aylar sonra, tekrar klozapin alıp durumu stabil olduğunda, annesine yaptığı şey karşısında dehşete düştüğünü söyler. Ona bir sesin bunu yapmasını talep etmeye devam ettiğini söyler. Sesi duymazdan gelmeye çalıştı, ama o boyun eğene kadar ses daha da yükseldi ve kötüleşti.
Mary’nin doktorların oğluna klozapin vermesini sağlayamadığı zamanlar bunlar değildi. En başta ona reçete yazacak bir psikiyatr bulmak bile aylarca yalvarıp yakarmakla geçmişti. Görünüşte, nedenini görmek zor.
Klozapin, Andrew’un tartışmasız teşhisi olan tedaviye dirençli şizofreni için altın standarttır.
Durum için FDA onaylı tek ilaçtır ve Amerikan Psikiyatri Birliği tedavi kılavuzlarında, diğer iki ilaçtan zayıf yanıt alındıktan sonra kullanılacak tek ilaç olarak açıkça belirtilmiştir – Andrew’un uzun zaman önce geçtiği bir eşik.
Ve araştırmalar bunun işe yaradığını gösteriyor. Diğer antipsikotiklerle karşılaştırıldığında bile, araştırmalar klozapinin daha az intihar ve depresyon, daha az ajitasyon, daha az psikoz, daha az madde kullanımı ve daha iyi yaşam kalitesi sağladığını gösteriyor.
Maryland Psikiyatrik Araştırma Merkezi Tedavi Araştırma Programı Direktörü PharmD’den Deanna Kelly, “Doğru kullanıldığında, bugüne kadar sahip olduğumuz en etkili antipsikotik ve birçok insanın hayatını değiştirdi” diyor.
Andrew’s gibi tedaviye dirençli psikoz bozuklukları, psikoz bozukluklarının %30 ila %50’sini oluşturur, ancak bunların yalnızca yaklaşık %4’ü ABD’de klozapin ile tedavi edilir (Diğer ülkelerde, özellikle Batılı ülkelerde, klozapin, klozapin kullanım oranı ile daha yakından izler. tedavi direnci: %20 ila %35.)
Peki doktorlar neden kullanmakta bu kadar isteksiz?
Kelly, sorunun kökeninin FDA’nın klozapin için Risk Değerlendirme ve Azaltma Stratejisi veya REMS olduğunu söylüyor. (1989’da FDA ilacı onayladığında klozapinle birlikte gelen test yönergelerinden ve ardından “Kan Yok, İlaç Yok” sloganından türetilmiştir.)
Binlerce FDA onaylı ilaçtan REMS (ekstra bir düzenleme katmanı) gerektiren yalnızca yaklaşık 70 ilaç var. Klozapin REMS, diğer şeylerin yanı sıra, bir iğne ile haftalık kan alımını gerektirir. Bu, 6 aydan sonra iki haftada bir ve bir yıl sonra aylık olarak azalır, ancak herhangi bir kesinti, süreci baştan başlatmanız gerektiği anlamına gelir.
Gerekliliğin tek nedeni, şiddetli nötropeni adı verilen bir duruma karşı korunmak içindir – yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara yol açabilen bir tür beyaz kan hücresi (nötrofil) türünde büyük bir düşüş.
Ama risk son derece düşük. Klozapinin neden olduğu şiddetli nötropeniden ölüm oranı 100.000’de 50 veya %1’in 1/20’sidir. Ve ilaçtan yararlanma olasılığı en yüksek olan genç popülasyonlarda muhtemelen çok daha düşüktür.
FDA REMS veya zorunlu kan testleri olmayan çok sayıda ilaç, oranları 10 ila 100 kat daha yüksek olan birkaç kanser ilacı da dahil olmak üzere çok daha büyük bir nötropeni riski taşır. Yaygın bir antipsikotik olan olanzapin, FDA’nın kendi veri tabanına göre 45 yaşın altındaki hastalarda klozapinden beş kat daha fazla nötropeni ile ilişkili yan etkiler gösterdi.
Daha da önemlisi, Kelly, 30 yıl sonra bile, REMS kan alma gereksiniminin şiddetli nötropeniden ölümleri azaltmaya yardımcı olduğuna dair hiçbir kanıt olmadığını söylüyor. (COVID sırasında, FDA kan testi gerekliliklerini gevşettiğinde, şiddetli nötropeniden kaynaklanan ölümler ve diğer olumsuz olaylar değişmedi.)
Açık olan, diyor Kelly, klozapin kullanımının kesilmesi veya gecikmesinin ciddi sonuçları olabilir.
New York’ta bir klinisyen olan Dr. Robert Laitman, “Şizofreni hastalarının klozapin eksikliği nedeniyle intihar nedeniyle ölme olasılığı, şiddetli nötropeniden ölme olasılığından çok daha fazladır” diyor. Bir nefrolog olan Laitman, klozapinle psikoz tedavisi için Anlamlı İyileşme Protokolü adı verilen bir model geliştirdi.
Ve rakamlar bunu doğruluyor gibi görünüyor. Şizofreni hastalarında intihar oranı trajik bir şekilde yüksektir – 100.000’de 5.000 kişi kadar, genel nüfusta yaklaşık 14’e kıyasla, çoğu tanıdan sonraki ilk yılda. Klozapin, psikoz hastalarında intihar girişimlerini azaltmak için FDA onaylı tek ilaçtır ve araştırmalar bunun diğer antipsikotik seçeneklerle karşılaştırıldığında bile binlerce hayat kurtardığını göstermektedir.
Ayrıca, klozapini çok hızlı bir şekilde kesmeye çalışmanın iyi bilinen tehlikeleri vardır. Son 10 yıldan fazla bir süredir psikoz bozukluğu olan yüzlerce kişiyi tedavi etmiş olan Laitman, “Bir geri tepme etkisine neden olabilir” diyor.
Bir dozu atladıktan sadece bir gün sonra, şizofreni hastası bir kişinin psikotik bir duruma “bozulmaya” başlayabileceğini söylüyor.
Sorun sadece psikozun öngörülemezliği değil. Laitman, dekompansasyonun beyne zarar verdiğini söylüyor. “Nörodejeneratif. Birisi ne zaman psikotik bir dönem geçirse, biraz gri madde kaybediyor.”
Laitman, bu sorunların ABD’deki belirli azınlık nüfusları için daha zor olduğunu söylüyor. Özellikle Afrika veya Orta Doğu kökenli insanlar, beyaz popülasyonlardan %30 daha düşük olan sağlıklı nötrofil aralıklarına sahip olabilir. Bu, şiddetli nötropeni geliştirme olasılıkları daha düşük olsa da, bu grupların kan testlerinde başarısız olma olasılığını artırdığını söylüyor. Sonuç olarak, klozapini ortalamadan daha az alırlar ve daha sık kesilirler.
Kelly, REMS’in doktorlar, eczacılar ve hastalar üzerinde büyük bir yük olduğunu söylüyor.
“Yeni bir ilaca başladığınızı hayal edin ve şimdi her hafta kanınızı almak için laboratuvara gideceksiniz. Gelecek haftanın reçetesini alamazsınız. Her hafta gitmeniz gerekiyor. Almak zorundasın. Bu çok fazla.”
Kelly, klozapin dozlaması ve izlenmesiyle ilgili tüm konularda sağlayıcılara yardımcı olmak için Maryland’de bir yardım hattının kurulmasına yardımcı oldu; bu, ayrıntıları bilmiyorsanız biraz zor olabilir. Ancak hastaların veya sağlayıcıların en çok aradığı şey bu değil.
“Büyük bir farkla aldığımız en sık sorular, REMS programının kendisinin nasıl yönetileceğiyle ilgili. Ters gidebilecek pek çok şey var,” diyor Kelly.
Bir kan alımını kaçırırsanız, klozapin durur. Sertifikalı bir eczane bulamazsanız, klozapin durur. İlaçlarınızı kaybederseniz, klozapin durur. Eczane raporu zamanında almazsa klozapin kesilir. Doktorunuz aylık “Hasta Durum Formu”nu (2021 için yeni bir gereklilik) vermeyi unutursa klozapin kesilir. Bir sağlayıcı ilacı stoklayamazsa (REMS nedeniyle yaygın bir sorun), klozapin durur. FDA REMS sistemi çökerse (2021’de olduğu gibi), klozapin durur. Ve liste uzayıp gidiyor.
Aralık 2021’de FDA, ilacı kan testi olmadan vermeye istekli sertifikalı bir eczane bulmaları halinde sertifikalı doktorlara geçici olarak biraz hareket alanı sağlayan bir kılavuz yayınladı.
Ancak netlik eksikliği ve karmaşık lojistik, çoğu doktorun, eczacının ve diğer oyuncuların (eczane yardım yöneticileri gibi) ya katı hasta testi gerekliliklerini sürdürmeye ya da klozapin ile uğraşmaktan tamamen vazgeçmeye yol açtığını söylüyor Kelly.
Ek olarak, FDA’nın “ek uygulama takdir yetkisi” duyurusu birçokları için kafa karıştırıcıdır ve bazı savunuculara göre bazen daha az değil, daha kısıtlayıcı olarak yorumlanır.
1976’da, 3 yıllık klinik testlerden sonra, ABD’deki klozapin araştırması, Avrupa’da ciddi nötropeni nedeniyle bildirilen sekiz klozapin hastası ölümü nedeniyle durduruldu, diyor psikolog ve psikofarmakolog Gilbert Honigfeld, PhD. 1990’lar.
Bu, FDA’nın kan testi ve izleme için katı gereklilikleri uygulamaya koymasına neden olan şeydi. Ve sonra, yeni araştırmaların ve yeni ilaçların gerekli olmadığını göstermesine rağmen asla ortadan kalkmadı.
50 yıldır klozapin üzerinde çalışan Honigfeld, “O zamanlar bu anlaşılabilir bir durumdu” diyor. Ama şimdi diyor ki, “Böyle bir vekaletnamenin kaldırılmasının zamanının çoktan geçtiğine inanıyorum”.
90’ların sonlarında, Honigfeld ve meslektaşları tarafından hazırlanan kapsamlı bir rapor, klozapinin neden olduğu şiddetli nötropeninin sanıldığından çok daha az yaygın olduğunu ve bu durumdan kaynaklanan ölümlerin neredeyse hiç duyulmadığını gösterdi. Ayrıca Honigfeld, o zamana kadar şiddetli nötropeniyi tedavi etmeye yardımcı olacak çok daha iyi ilaçların bulunduğunu söylüyor.
Honigfeld, klozapinin aldatıcı bir ilaç olabileceğinin doğru olduğunu söylüyor. Yetkin bir şekilde yönetilmesi gereken bazı ciddi olası yan etkileri vardır.
Ancak, Mart 2023’te Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) başkanına yazdığı açık mektupta Honigfeld şöyle diyor: “Psikiyatristler, zamanı gelip geçmiş bir federal programın gıcırtılı aygıtı olmadan klozapin reçeteleme ve hasta izleme işlemlerini yürütmek için iyi donanımlıdır. ”
24 Mayıs 2023’te şizofreni hastası 30 yaşındaki Analisa Chase, Şizofreni ve Psikoz Eylem Birliği ve Amerikan Psikiyatri Eczacıları Birliği tarafından Washington DC’de düzenlenen Capitol Hill brifinginde konuştu. Başarısız olan çok sayıda başka ilaç kullandıktan sonra bile, ilk etapta klozapin alma savaşından bahsetti. 2018’de haftalık tek bir kan alımını kaçırdıktan sonra ayağa kalkmak için aylarca süren kabus gibi yolculuktan bahsetti. FDA’ya klozapin için REMS’yi yenilemesi veya kaldırması için yalvardı.
APA, E. Fuller Torrey, Robert Cotes ve Brian Barnett ve farmakolog Raymond Love gibi bir dizi önde gelen psikiyatrla birlikte kamuoyuna benzer ricalarda bulundu. Onlara Tedavi Savunuculuk Merkezi (NAMI) gibi bir grup savunuculuk grubu ve psikoz bozukluğu olan çocukların annelerinden uygun bir şekilde adlandırılmış bir grup olan The Angry Moms katıldı.
FDA kısa bir süre önce, sistemin test edilmesi, değişikliğin başarılı olup olmadığının nasıl değerlendirileceği ve sistem arızalarının nasıl planlanacağı dahil olmak üzere REMS gerekliliklerini değiştirirken nelerin dikkate alınması gerektiği konusunda yeni bir geri bildirim talebi yayınladı.
Honigfeld, bunun FDA’nın dikkatini çektiğinin bir işareti olduğunu yalnızca umabiliriz, diyor.
Andrew gözünü kaybettikten sonra birkaç ay hastanede ve dışarıda kaldı. Yavaş yavaş klozapin takviyesi ve haftalık kan alımıyla her şeye yeniden başlamak zorunda kaldı. Olanlardan dolayı çok üzgündü ve doktorlar onu ağır bir şekilde sakinleştirdi. Ama zamanla klozapin etkisini gösterdi ve durumu stabil hale geldi.
Mary, Ekim 2022’den beri eve döndüğünü ve son zamanlarda durumu stabil olduğunu söylüyor. “Hastanede ve klozapin olmadan, kendisini 7/24 izleyen iki tıp teknisyeni vardı ve kendine zarar vermesini önlemek için ellerinde eldivenler vardı. Klozapin kullanıyor, evinde bağımsız yaşıyor.”
Aile etkinliklerine katılıyor ve yerel bir toplum ruh sağlığı programına gönüllü olarak katılıyor. İlaçlarını alıyor.
Mary, “Onunla sokakta karşılaşsaydınız, onun bu kadar ciddi bir hastalığı olduğunu bilmezdiniz,” diyor. “Tutarlı konuşmaları var. Egzersiz yapmak için her gün spor salonuna gidiyor. Ara sıra basketbol oynar ve çokça masa tenisi oynar. Şaşırtıcı bir şekilde, masa tenisinde çoğu kişiyi tek gözle bile yener!”
FDA, WebMD’nin klozapin için REMS sorunu hakkında yorum yapma talebine veya bu yazıdaki uzmanların görüşlerine yanıt vermedi.