Sigorta İlaçlarınızı Karşılamadığında


Justin Bronder tam olarak neye ihtiyacı olduğunu bildiğini düşündü.

Kaliforniya, San Jose’den 57 yaşındaki Bronder, yetişkin yaşamının çoğunda kilolarıyla mücadele etmişti. Yapay zekadaki işi onu dünyanın her yerine götürdü, ancak uzun saatler ve sürekli seyahat, sürekli kilo alımına neden oldu. En ağırında – 265 pound – BMI’si obez kategorisine girdi. Kan çalışması bunu daha yüksek tansiyon ve kan şekeri seviyeleri ile yansıtmaya başladı.

Keto ve aralıklı oruç gibi birçok diyet denemişti, ancak biraz kilo vermeyi başardığında bile hepsini geri aldı.

Ardından, yaklaşık 5 ay önce Bronder, semaglutide (Wegovy) adı verilen bir kilo verme ilacı hakkında bazı araştırmalara rastladı. İlaç, iştahı azaltan, doygunluğu artıran ve sindirimi yavaşlatan ve böylece daha uzun süre tok hissetmenizi sağlayan GLP-1 adı verilen doğal olarak oluşan bir hormonu taklit eder.

Çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma (bilimsel altın standart) dahil olmak üzere Wegovy üzerinde yapılan klinik araştırmalar, ortalama %15 kilo kaybı olduğunu göstermektedir. Bilim adamlarının uzun zamandır sadece %5 ila %10’luk bir kilo kaybının diyabetin başlangıcını durdurabileceğini veya yavaşlatabileceğini ve kan basıncını, kolesterolü ve kan şekeri düzeylerini iyileştirmeye yardımcı olabileceğini bildikleri düşünüldüğünde, bu oldukça büyük bir etkidir.

Bronder, ilaç için mükemmel bir aday gibi görünüyordu. Ve doktoru kabul etti.

Ama bir sorun vardı. Birçok sigorta şirketi ilacı karşılamayı reddediyordu. Bazı sigortacılar buna “yaşam tarzı” veya “kibir ilacı” diyorlar – diyabet, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, artrit, demans ve depresyon için risk faktörü olan bir durumu (obezite) tedavi eden bir ilaca atıfta bulunmanın ilginç bir yolu , diğer koşulların yanı sıra.

Bronder buna bir örnektir. Prediyabetikti, doktoruna göre, neredeyse kesinlikle kilosunun neden olduğu veya daha da kötüleştirdiği bir sorun. Aslında, onu Wegovy ile aynı, ancak daha küçük bir dozda (Wegovy için 1 miligrama karşı 2.4 miligram) bir ilaca (Ozempic) hak eden bu durumdu.

İronik olarak, prediyabetini önlemeye yardımcı olabilecek ilacın kendisi, durumu gerçekten geliştirene kadar muhtemelen kapsanmayacaktı.

Bronder şanslı olanlardan biri olduğunu biliyordu. Sosyal medya mesaj panoları ve sohbet grupları, birçoğu reddedilen haberle sonuçlanan hayal kırıklığı hikayeleriyle doluydu. Ve sigorta kapsamı olmadan, ayda 1.000 ila 1.600 dolarlık bir maliyet, bu ilaçları Amerikalıların büyük çoğunluğu için erişilemez hale getiriyor.

“Tutarsız görünüyordu. Bazı insanlar sigortaları tarafından karşılanabiliyordu, diğerleri değildi. Ya da sigorta yaptırdılar ve daha sonra sigortaları bunu reddetti” diyor.

“Bence bu çok adaletsiz çünkü sağlığınız zengin ya da fakir olmanıza bağlı olmamalı” diyor.

Etkililik Konunun Yanında Görünüyor

“Son derece sinir bozucu oldu çünkü [Wegovy] New York’ta Weill Cornell Medicine’de klinik tıp alanında yardımcı doçent olan Katherine H. Saunders, şimdiye kadar gördüğümüz en etkili obezite ilacı ve bunu hiç karşılamayan birçok sigortacı var” diyor.

“Mümkün olduğunca çok hastayı tedavi etmeye çalışıyoruz, ancak sigorta kapsamıyla gerçekten sınırlıyız” diyor.

Ancak Wegovy, sigorta şirketlerinin karşılamayı reddettiği ilk etkili ilaç değil ve son olması da olası değil, diyor Güney Kaliforniya Üniversitesi Schaeffer Sağlık Politikası ve Ekonomi Merkezi’nde sağlık politikası direktörü Geoffrey Joyce.

Joyce, “Sovaldi ilacıyla hepatit C’yi ortadan kaldırabilirdik” diyor. “Fakat tedavi için 84.000 dolarlık orijinal fiyat etiketini kim karşılayabilir?”

Joyce, Sovaldi’deki sorunun, ilacın maliyetinden çok pazar büyüklüğü olmadığını söylüyor. Hep C’li yaklaşık 5 milyon kişi Sovaldi’den yararlanabilirdi. Joyce, sigortacıların bunu bir kerede üstlenmekten çekindiğini söylüyor.

“Kanser ve MS gibi şeyler için çok sayıda yüksek maliyetli ilacımız var, çünkü hasta popülasyonu o kadar büyük değil, bu yüzden sigortacılar primlerdeki maliyeti karşılayabilir, ancak pazar böyle büyük olduğunda, herhangi biri için çok fazla. sigortacı yutacak.”

Wegovy için olası pazar 100 milyona yakın – belki daha fazla.

Yine de neden örtmüyorsun? Obeziteyi tedavi etmek daha kolay ve daha ucuz olmaz mıydı? önceki diyabet, kalp hastalığı ve yüksek tansiyon gibi daha ciddi durumlara yol açar mı?

Belki, diyor Joyce. Ancak sigorta şirketleri zor durumda. Kısa vadede, 100 milyon veya daha fazla kişilik bir pazarı birdenbire iş bırakmadan kapsamak imkansız olabilir. Joyce, bu nedenle, uzun vadede masraf daha yüksek olsa bile, sigortacıların kutuyu yolda tekmelediğini söylüyor.

Umut belirtileri

Wegovy, FDA tarafından Haziran 2021’de onaylanan nispeten yeni bir ilaçtır. Etkinliğiyle ilgili iyi haberler hala sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve sigorta şirketlerine yansımaktadır. Joyce, bu durumda sigortacıların dizginleri gevşetmeye başlayabileceğini söylüyor.

İlk başta, sigortacılar yalnızca VKİ’si çok yüksek olan veya diğer ilaçları başarısız bir şekilde deneyen hastalara erişimi kısıtlayabilir. Joyce, rekabet fiyatları aşağı çekene ve jenerik ilaçların piyasaya girmesine izin verilene kadar Sovaldi’de (hep C ilacı) olduğu gibi bazı kısıtlamaların devam edeceğini söylüyor. (Etkili patent, çoğu markalı ilaç için yaklaşık 8-12 yıldır).

Ancak ilaç gerçekten işe yararsa, genellikle ana akıma dönüşeceğini söylüyor. İlk başta kapsama alamazsanız, soru sormaya devam edin. Çoğu durumda, ihtiyacı olan kişilerin ilaçlar için ödeme yapmasına yardımcı olacak kar amacı gütmeyen kuruluşlar vardır. Veya bunun yerine sigortacınızın karşılayacağı benzer bir ilaç olabilir.

Bronder’a gelince, Ozempic’te 52 kilo verdi ve protein ve sebze içeren basit, düşük karbonhidratlı yemekler yerken ne kadar iyi hissettiğine inanamıyor. Düzeltici görünmeyi seviyor, ancak son kan çalışması, ilacın fiziksel görünümden çok daha fazlası olduğunu gösteriyor. Kolesterolü, kan basıncı ve kan şekeri normal aralığa döndü.

Yorum yapın